Une consultation douleur avec l’outil Yoga‐thérapeutique

En 2012 à l’initative des médecins du CLUD (Comité de lutte contre la douleur), une consultation médicale douleur « yoga-thérapeutique » a été ouverte à l’hôpital. Le Docteur Jocelyne BOREL-KUHNER, qui par ailleurs travaillait au sein d’une société savante sur l’analyse de la prise en charge de la douleur, a progressivement développé cette discipline. La consultation de yoga-thérapie était des née initialement aux parents suivis par les spécialistes de l’hôpital pour des douleurs chroniques sévères, invalidantes (polyarthrites rhumatoïdes (PR), spondylarthrites ankylosantes (SPA) douleurs neu- ropathiques diverses etc.). L’engouement et les résultats à 3 ans de cette thérapie complémentaire encouragent à ouvrir vers l’extérieur cette voie « expérimentale ».

Alors que j’ai acquis une expérience importante et reproductible(1) et que nous envisageons de renforcer l’analyse scientifique par un projet de recherche clinique, il me semble opportun de proposer le plus rapidement possible cette possibilité de prise en charge complémentaire de la douleur aux parents atteints de SPA ou PR suivis par nos confrères de ville spécialistes ou généralistes.

Au sein du CLUD, nous n’avons pas choisi par hasard cette approche non médicamenteuse de la douleur. En effet de par ma spécialité d’urgentiste je travaillais au sein de la SFMU (société Française de médecine d’urgence) depuis 2006 sur un projet d’observation de la prise en charge de la douleur au sein des services d’urgences Français (hospitalier, militaire ou privés) (ONDU) (2). Nous avons évalué plus de 50 services sur 5 ans, publié les résultats(3)(4). Les conclusions de cette étude m’ont incitée à chercher un point de vue totalement différent de l’approche traditionnelle pour tenter de comprendre pourquoi il existait toujours une oligo‐analgésie importante dans ces services où 70% des motifs de recours sont douloureux (2) (3)(4).

Ainsi je me suis intéressée à une formation de yoga‐ thérapie(5), alors que je ne pratiquais pas le yoga. J’ai immédiatement entrevue l’ouverture possiblement scientifique de cette approche. J’ai donc suivi cette formation sur 2 ans, pratiqué parallèlement le Yoga et renforcé le tout par la formation du DUMMN (DU Médecine, Méditation et Neurosciences)(6). Ensuite j’ai adapté ces acquis pour traiter les pathologies douloureuses chroniques sévères.

De la douleur au Yoga et à la consultation de Yoga‐ thérapie. Comment ça marche ? La douleur est une sensation, sensorielle, émotionnelle, liée à la conscience qui met en jeu :
- des récepteurs présents dans tout l’organisme (la peau, les organes, les muscles, etc.),
- des nerfs qui conduisent l’information vers la moelle épinière (corne dorsale) puis le cerveau, et des régions du cerveau où elle est analysée, évaluée et où elle provoque des réactions et des émotions (cortex cérébral, hypothalamus, amygdale céré‐ brale.. )

 des neuromédiateurs   (bradykinines, histamine, substance P,
sérotonine, dopamine, neuro‐stéroïde, enképhalines, opioïdes endogènes etc.)

La douleur chronique est à la fois sensorielle (composante neuro‐ logique à l’origine de la sensation douloureuse) et psychologique (variante individuelle).

Nous savons que :

  •   l’intensité de la douleur peut être modulée par la balance   entre l’activité des fibres nociceptives et l’activité d’autres afférences (afférences médullaires ou afférences descendantes) et que c’est la balance entre inhibition et excitation qui va régler le niveau de décharge des neurones convergents et donc in fine le message douloureux.
  •   La douleur chronique met en mémoire sur le long terme, la sensation. Elle influence ainsi l’épigénétique (expression des gènes) en faveur d’une synthèse protéique pro‐nociceptive en même temps elle implique le système immunitaire engen‐ drant chronicité, par des processus persistants pro‐ inflammatoire (interleukines, interféron, TNF..) qui à leur tour sensibilisent le système nerveux.
  •   De nombreuses publications scientifiques ont montré que le yoga : (7)(8)(9)(10)
    • ‐  agit sur la sécrétion des Substances algogènes (ions H+, Sérotonine)
    • ‐  agit sur le para‐sympathique et le sympathique et leurs neurotransmetteurs.
    • ‐  module la sécrétion de certains opioïdes endogènes (enképhaline, Béta endorphine etc.)
    • ‐  favorise la sécrétion de Dopamine.
    • ‐  diminue la synthèse de substances pro‐inflammatoires (cytokines)
  •   Que l’exercice physique libère des Enképhalines et de la Norradrénaline etc.

    Ainsi tout naturellement il m’a semblé logique d’utiliser l’outil yoga dans toute sa dimension pour une action thérapeutique ciblée sur la douleur. Tout en gardant de par ma formation de médecin urgentiste hospitalier une approche très profession‐ nelle et une validation scientifique.

    Les OUTILS du YOGATHERAPEUTIQUE dans la consultation douleur.

    Les processus de respiration, d’attention, d’intention associés à certains mouvements utilisés en yoga‐thérapie permettent de recruter des régions cérébrales. (9)(11)
    En extrapolant aux régions qui participent à la gestion de la douleur cela aboutit à une meilleure évaluation nociceptive (sensorielle, cognitive) et une action sur le contrôle inhibiteur diffus par la stimulation des sécrétions des neuromédiateurs. La prise en charge individuelle et globale du patient permet au patient de se responsabiliser, d’être le sujet et l’acteur du soin, elle vise à harmoniser l’unité du corps avec sa pathologie et ainsi rétablit un cercle « vertueux ».

    Les techniques sont simples (en apparence) pour être réalisables. Postures, respirations, synchronisation des postures et des respirations, relaxation et méditation. Toutes soulignent l’importance du corps et de la sensorialité dans ce corps pourtant douloureux. La consultation est toujours le lieu d’une écoute directe et collaborative entre thérapeute et patient, associée à une vue intégrative du patient (son histoire, ses habitudes, son sommeil, son alimentation, ses différents traitements en cours etc.)

    Dés le début le patient participe activement et pratique chez lui tous les jours. Ceci est le garant de l’efficacité. Les quelques échecs jusqu’à présent ont toujours été en rapport avec des patients non compliants à la méthode, ou à l’espacement important des séances.

    La consultation qui dure en moyenne 40 min, se déroule au sein des consultations médicales de l’hôpital dans un box de consultation (bâtiment Changeux) Les patients attendent en salle d’attente avec d’autres consultants qui viennent pour l’oncologie, l’anesthésie, la dermatologie…

    En pratique : les patients sont obligatoirement adressés par un confrère médecin avec lettre et partie du dossier médical, pour le traitement d’une douleur.
    Durant la première consultation, l’objectif est ciblé sur la plainte principale, elle débouchera sur une prise en charge individualisée pendant une dizaine de consultations. Il y aura une évaluation intermédiaire des résultats à 5 séances. Les objectifs initiaux sont le plus souvent rapidement atteints (entre 3 et 5 séances) y compris sur les pathologies les plus complexes. Les consultations suivantes visent à renforcer la compréhension et l’autonomisation du patient face à sa maladie et à intégrer la pratique à son quotidien.

    Résultats :

    Les demandes de consultation sont en croissance continue (300%)
    Les résultats sont très encourageants, le taux d’échec total est estimé à 10%.

    Le sexe ratio s’est normalisé (autant de femme que d’hommes) L’âge moyen est de 47 ans. (il existe un biais de sélection)

    Ce type de prise en charge globale, avec une approche thérapeutique médicale selon une formation accréditée, est possible malgré les contraintes environnementales (locaux hospitaliers, dates des rendez vous etc.) et thérapeutique (perfusions, prothèses etc.). La Consultation Yoga‐thérapeutique telle qu’elle est pratiquée agit en synergie avec les autres prises en charge de la pathologie du patient. Ce dernier devient participatif, actif et presque son propre médicament en synergie des traitements allopathiques plus classiques. Par son enthousiasme, sa reprise de confiance il participe à l’effort collaboratif des autres acteurs de soins.

    Dr Jocelyne BOREL-KUHNER
    Praticien Hospitalier
    Qualifiée en Médecine générale, d’urgence et catastrophe, toxicologie et pharmacologie clinique, médecine de montagne et d’altitude, médecine de méditaition et neurosciences
    Chef de service des Urgences /UHCD

    (1) Soigner par les Thérapies psychocorporelles‐ 2015‐ ed DUNOD ch 22 ; J.Borel‐Kuhner h p:// medias.dunod.com/document/9782100728824/Feuilletage.pdf
    (2) ONDU (observatoire na onal de la douleur) Projet SFMU‐MEAH h p://www.has‐sante.fr/portail/ jcms/c_944119/gp292
    (3) S.Guéant, A.Ricard‐Hibon, J.Borel‐Kuhner‐, A.Taleb. U d’Argent ‐Congrès Urgences 2010,
    (4) S.Guéant, J.Borel‐Kuhner, A.Ricard‐Hibon, A.Taleb‐ EJA 2011
    (5) IDYT Mémoire « de la douleur à la souffrance » J.Borel‐Kühner – 2012 fr/document/view/17477089/…douleur…/5
    (6) Pr Bertchy– Universté Strasbourg .Faculté Médecine.
    (7) Black DS et coll, psychoneuroendocrinology, Yogic médita on reverse NF‐KB 14 july 2012 (8)Bourgeais L, Monconduit L, Villanueva L, Bernard JF,Parabrachial internal lateral neurons convey nocicep ve messages from from the deep laminas of the dorsal horn to the intra‐laminar thalamus. J Neurosci 2001 ; 21 : 2159‐65
    (9)Lutz A, McFarlin D.R, Perlman D.M, Davidson R.J. Altered anterio insula ac va on during an cipa‐ on and experience of painful s muli in experts meditators.2012.
    (10) Nègre I. Méthodes non médicamenteuses dans la douleur : compréhension actuelle. Douleurs. juin 2013 ; 14, (3) :111‐118
    (11)Zeidan F, Martucci KT, Kra RA, Gordons NS, & coll. Brain mechanisms suppor ng the modula‐ on of pain by mindfulness medita on. J neurosci 2011; 31(14):5540‐48
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